Мезентериална тромбоза, причини и лечение на инфаркт на червата

Какво е мезентериална тромбоза (чревен инфаркт)? Причини, диагностиката и методите на лечение

Какво е мезентериална тромбоза и инфаркт на червата? Определение и причини за заболяването

Мезентериална тромбоза е остро или хронично животозастрашаващо състояние, при което кръвообращението към част от червата е намалено или спряно. То причинява внезапна, силна коремна болка, която може да доведе до чревна гангрена, сепсис и полиорганна недостатъчност.

Синоними: мезентериална исхемия, чревна исхемия, висцерална съдова тромбоза, мезентериален инфаркт. Въпреки че термините „исхемия“ и „инфаркт“ се използват тук като синоними, между тях има разлики, тъй като това са различни етапи на нарушаване на кръвния поток: при исхемия настъпва обратимо увреждане на тъканите, при инфаркт тъканта умира.

Мезентериална тромбоза и инфаркт на червата разпространение

Според проведените изследвания, заболяването е по-често срещано сред жените (73,5% от случаите). Хората над 50 години са изложени на най-висок риск. Средната възраст на пациентите е била 74 години. Всички са имали съпътстващи заболявания: исхемична болест на сърцето – при 86% от пациентите, дисфункция на два органа и системи – при 94%, три или повече органа и системи – при 33%.

Причини и рискови фактори за мезентериална тромбоза

Артериите и вените на червата се наричат ​​мезентериални. Горната и долната артерии ги снабдяват с богата на кислород кръв, докато горната и долната вена връщат кръвта към сърцето, но с въглероден диоксид. Мезентериална тромбоза възниква, когато тези съдове, най-често горната мезентериална артерия, се запушат или стеснят.

Причини за остра мезентериална исхемия

Артериална емболия

Артериална емболия е запушване на чревна артерия от кръвен съсирек или парче атеросклеротична плака, което се разпространява от мястото на произход (напр. сърцето или аортата). Приблизително 50% от всички случаи на остра мезентериална тромбоза са причинени от емболия. Емболите обикновено блокират горната мезентериална артерия, която действа като капан за емболи, защото се разклонява от аортата под остър ъгъл. Запушването на тази артерия води до намалено или никакво кръвоснабдяване на тънките черва.

Рисковите фактори за артериална емболия включват заболявания и състояния, които могат да доведат до образуване на емболия:

• исхемична болест на сърцето;
• сърдечна недостатъчност;
• клапно сърдечно заболяване;
• предсърдно мъждене;
• предишна артериална емболия;
• ендокардит и др.

Артериална тромбоза

Артериална тромбоза е запушване на чревните артерии от кръвен съсирек, който спонтанно се образува в чревните артерии и блокира кръвния поток. Острата мезентериална тромбоза представлява 25–30% от всички случаи на исхемия.

Рискови фактори за артериална тромбоза

Най-често острата тромбоза се развива на фона на хронична атеросклероза на чревните съдове, когато тромбоцитите се отлагат върху холестеролната плака, като допълнително я увеличават и стесняват лумена на съда, до пълното му запушване. Плаката в горната мезентериална артерия обикновено прогресира до критично стесняване в продължение на много години.

Други рискови фактори за артериална тромбоза:

• интраабдоминални тумори (например, мезентериум или яйчник) и др.;
• васкулит;
• остра дисекция на стената на мезентериалната артерия;
• аневризма на коремната аорта.

Венозна тромбоза

Венозна тромбоза представлява по-малко от 10% от случаите на инфаркт на червата. Тромбозата се обяснява с комбинация от триадата на Вирхов: застой на кръвния поток, хиперкоагулация (повишено съсирване на кръвта) и увреждане на съдовата стена.

Рискови фактори за венозна тромбоза:

• състояния на хиперкоагулация (например при обширни наранявания или тромбофилия);
• злокачествени неоплазми;
• възпаление, като панкреатит и дивертикулит;
• наранявания: гръбначен мозък, фрактури на костите и др.;
• сърдечна недостатъчност;
• бъбречна недостатъчност;
• портална хипертония;
• декомпресионна болест (патологично състояние, при което газови мехурчета се образуват в съдовете и тъканите на тялото поради бързо намаляване на атмосферното налягане);
• прием на орални контрацептиви.

Вазоспазъм (неоклузивна мезентериална исхемия)

Той представлява приблизително 20% от случаите на остра мезентериална тромбоза. Обикновено е следствие от стесняване на горната мезентериална артерия. Такава исхемия в повечето случаи се развива при пациенти с тежки соматични заболявания, съпроводени с кръвоносна недостатъчност.

Рискови фактори за неоклузивна исхемия:

• сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок;
• нарушаване на функционирането на няколко органа едновременно;
• употреба на лекарства, които свиват кръвоносните съдове (вазопресори).

Причината за хроничната мезентериална исхемия е атеросклерозата на чревните съдове, когато вътре в тях се образуват атеросклеротични плаки, които постепенно стесняват лумена на съдовете и блокират кръвния поток.

Предупреждение! Ако забележите подобни симптоми, консултирайте се с лекар. Не се самолекувайте – това е опасно за вашето здраве!

Мезентериална тромбоза симптоми

Симптоми на остра мезентериална исхемия

Основният симптом на остра чревна исхемия е силна коремна болка.

Локализацията на болката зависи от това къде е възникнала оклузията:

• ако главният ствол на горната мезентериална артерия е блокиран, болката ще се появи в епигастралната област;
• при емболия на илиоколичната артерия – в дясната илиачна област;
• в случай на увреждане на долната мезентериална артерия – в лявата илиачна област.

Болката е постоянна по характер, но може да бъде спазматична. За да предотвратят влошаването на болката, пациентите често заемат принудителна позиция – лягат по гръб, навеждат се и притискат краката към корема.

Други симптоми:

• неотложно желание за изпразване на червата;
• гадене и повръщане;
• подуване на корема;
• стомашно-чревно кървене;
• висока температура.

Според някои проучвания, почти половината от пациентите с остра мезентериална исхемия, причинена от атеросклероза или тромбоза на мезентериалните артерии, са имали симптоми повече от три дни преди поставяне на диагнозата.

1. По-малко от 20% са имали остро начало: симптомите са се появили по-малко от ден преди поставяне на диагнозата.
2. При 94% от пациентите болката е била основният симптом, половината са имали съпътстваща диария, повръщане или и двете.
3. До 25% от пациентите съобщават за симптоми на хронична мезентериална исхемия (болка след хранене, загуба на тегло, чревна дисфункция).
4. Половината са имали предварителна диагноза коронарна артериална болест и периферна артериална болест.

Симптоми на хронична мезентериална тромбоза

При хронични случаи на фона на атеросклероза болката обикновено започва в рамките на един час след хранене и изчезва в рамките на три часа. Поради такава болка хората ядат по-малко и отслабват.

Патогенеза на мезентериална тромбоза

Чревните стени консумират малко кислород, заради което червата са устойчиви на кислородния дефицит. Освен това, червата могат да регулират снабдяването с кислород чрез разширяване на кръвоносните съдове и увеличаване на кръвния поток. Тромбозата в червата се развива само когато чревното кръвоснабдяване намалее с повече от 50%.

Доказано е също, че мезентериална исхемия не настъпва, ако средното артериално налягане на човек е по-високо от 45 mm Hg, което позволява компенсиране на 75% намаление на мезентериалния кръвен поток в рамките на 12 часа.

Има няколко етапа на развитие на остра артериална мезентериална тромбоза:

1. Стадий на исхемия. Ако луменът на артерията е намален поради ембол, тромб или спазъм, кръвоснабдяването на червата е намалено или спряно. В този случай човекът усеща силна болка в корема.

2. Стадий на инфаркт. Три до шест часа след началото на острата болка настъпва измамен период без болка. Той е свързан със смъртта на болковите рецептори в чревните стени поради намаленото им кръвоснабдяване. Чревната тъкан умира, т.е. развива се чревна гангрена.

3. Стадий на перитонит. Ако няма кръвоснабдяване повече от 6 часа, бариерната функция на лигавичния слой се нарушава. Това води до проникване на патогенни микроорганизми и техните токсини в кръвния поток през увредената стена. Развива се възпаление на коремната кухина (перитонит) и съществува риск от сепсис и полиорганна недостатъчност.

Хроничната мезентериална тромбоза възниква, когато атеросклеротични плаки постепенно се образуват в чревните съдове. С течение на времето плаките се уголемяват и започват да блокират кръвния поток. При хронична мезентериална тромбоза обаче се развиват колатерали (байпаси за кръвния поток), така че червата могат да поддържат нормално кръвоснабдяване за дълго време.

Класификация и етапи на развитие на мезентериална тромбоза

Класификация на мезентериалната исхемия по ход:

• остра;
  хронична.

Класификация на острата мезентериална тромбоза по причина:

• артериална емболия;
• артериална тромбоза;
• венозна тромбоза;
• неоклузивна мезентериална исхемия.

Етапи на развитие на остра мезентериална тромбоза:

1. Исхемията е обратимо намаляване или спиране на артериалния кръвен поток към червата, което причинява остра коремна болка.
2. Инфарктът е необратимо състояние, при което чревната тъкан умира. На този етап болката намалява, но интоксикацията бързо се увеличава.
3. Перитонитът е терминалният стадий на заболяването, който се характеризира с тежка интоксикация (повишена температура, подуване на корема, повръщане, учестен пулс), намален обем на кръвта и нарушаване на работата на редица органи и системи.

В зависимост от състоянието на мезентериалния кръвен поток се разграничават следните етапи:

Компенсационен – на този етап е възможно възстановяване на чревните функции без сериозни последици.

1. Субкомпенсационен етап – появяват се чревни язви и ентерит.
2. Декомпенсационен – развиват се перитонит, сепсис и чревен инфаркт.

Мезентериална тромбоза усложнения

Острата мезентериална тромбоза е животозастрашаващо състояние, сравнимо с миокарден инфаркт. Без навременно лечение може да доведе до сепсис, септичен шок, полиорганна недостатъчност и смърт.

1. Сепсис е състояние, причинено от масивно проникване на патогенни микроорганизми в кръвния поток. Той може да доведе до нарушаване на работата на всички органи и смърт. Проявява се с треска, учестен пулс, задух, втрисане, обрив, мускулни болки, слабост и гадене. При тежък сепсис обемът на отделената урина намалява (под 500 мл на ден) и съзнанието е нарушено.
2. Септичният шок е изключително опасна форма на сепсис с по-висок риск от смърт. При септичен шок, поради обширна инфекция, не само се нарушава функционирането на вътрешните органи, но и кръвното налягане спада значително (под 65 mm Hg). Може да се наблюдава мраморност и студенина на крайниците.
3. Синдромът на множествената органна дисфункция е животозастрашаващо състояние, при което функционирането на две или повече телесни системи е нарушено. Общото състояние на пациента е тежко, може да се наблюдава повръщане, нарушено съзнание, анемия , намалено отделяне на урина и други симптоми.

Мезентериална тромбоза диагностика

При внезапна поява на силна коремна болка, диария и повръщане, особено ако има анамнеза за сърдечно-съдово заболяване, пациентът трябва незабавно да се свърже с терапевт или хирург или да се обади на Бърза помощ.

Изслушване на оплакванията и анамнеза

В зависимост от причините, анамнезата и оплакванията могат да бъдат следните:

• Почти 50% от пациентите с артериална емболия имат предсърдно мъждене, а около една трета са били диагностицирани преди това с артериална емболия.
• Пациентите с тромбоза на мезентериалната артерия често се оплакват от хронична коремна болка след хранене и прогресивна загуба на тегло. Те може да имат анамнеза за процедури за чревна реваскуларизация (възстановяване на кръвния поток).
• При неоклузивна мезентериална исхемия пациентите изпитват по-широко разпространена коремна болка, която обикновено е епизодична и е свързана с нарушена сърдечна функция.
• Пациентите с венозна тромбоза могат да изпитват гадене, повръщане, диария и коремни спазми. Стомашно-чревно кървене се наблюдава в 10% от случаите.

Инспекция и физически преглед

• Пациентът може да има повишено кръвно налягане.
• По време на аускултация (слушане) чревната перисталтика е отслабена или изобщо не се усеща.
• При палпиране на червата се определя тестообразно, умерено болезнено тумороподобно образувание под пъпа – симптом на Мондор. Ако пациентът е развил перитонит, той заема принудително положение, състоянието може да бъде съпроводено с подуване на корема, многократно повръщане, а може да се появи и симптом на перитонеално дразнене (болка при внезапно издърпване на ръката назад по време на палпация на корема).
• Ректално изследване разкрива кръв под формата на малиново желе.

Ако по време на анамнезата и прегледа се открият признаци на остра мезентериална исхемия у пациента, е необходимо спешно насочването му към хирург без допълнителни изследвания.

Лабораторна диагностика

Няма лабораторен тест, който може точно да потвърди или опровергае диагнозата. Въпреки това, все още се предписват изследвания за оценка на общото състояние на организма. Като правило се извършват ето тези:

• Пълна кръвна картина. Първоначално общият брой на кръвните клетки може да е нормален, но по-късно се наблюдава левкоцитоза (повишен брой на белите кръвни клетки) и/или изместване на левкоцитния брой наляво (поява на голям брой незрели неутрофили).
• Биохимия на кръвта. Нивата на амилаза и лактат дехидрогеназа могат да бъдат повишени.
• Коагулограма. Трябва да се оценят протромбиновото време и активираното парциално тромбопластиново време. Ако се подозира хиперкоагулация и поява на венозна тромбоза, трябва да се извършат тестове за дефицит на протеини C и S, както и на антитромбин III.

Инструментална диагностика на инфаркт на червата

Ако пациентът няма признаци на перитонит, се извършват инструментални изследвания:

Компютърна томография (КТ)

КТ се предписва най-често при съмнение за мезентериална исхемия. Тя позволява да се изключат други заболявания с подобни симптоми, като остър апендицит , панкреатит, холецистит , остра чревна непроходимост . КТ може да покаже пневматоза (въздушни кисти в чревната стена), както и въздух в порталната вена, фокален оток на чревната стена и оток на мезентериума. При венозна тромбоза КТ може да покаже уголемена мезентериална или портална вена с ясно очертана венозна стена и ниска плътност вътре в съда.

Ангиография

Извършва се, ако компютърната томография (КТ) не успее да установи диагноза и има сериозно съмнение за остра мезентериална исхемия. Диагнозата се потвърждава, ако по време на ангиографията се видят контрастни дефекти и ако стволът и клоновете на мезентериалните артерии не са запълнени с контраст. Това е най-надеждният метод за определяне на наличието и степента на съдова оклузия. Въпреки това, сега се използва все по-рядко, тъй като КТ е нетравматичен и по-достъпен диагностичен метод.

Дуплексен ултразвук

Това помага за оценка на кръвния поток и идентифициране на местоположението на стеснението на съдовете. Може да покаже съсирек или липса на кръвен поток в засегнатите артерии или вени. Но за разлика от ангиографията, това изследване не може да открие съсиреци извън главните артерии.

Допълнителни изследвания: гастроскопия, повторна лапароскопия, лапаротомия, определяне на централното венозно налягане. Те могат да бъдат необходими за диференциране на мезентериална исхемия от остри хирургични заболявания, стомашно-чревно кървене и др.

Диференциална диагностика

Симптомите на мезентериална тромбоза понякога са подобни на симптомите на други заболявания: остър панкреатит, перфорирана язва, стомашно-чревно кървене и др. По време на прегледа лекарят изключва тези диагнози.

Мезентериална тромбоза: лечение

Възможностите за лечение зависят от причината за чревната исхемия, както и от хемодинамичната стабилност на пациента. Обикновено неоклузивната исхемия се лекува медикаментозно, докато артериалната емболия, артериалната и венозната тромбоза се лекуват по-често хирургично.

Първоначална реанимация

Преди всичко е необходимо да се стабилизира хемодинамиката на пациента. За тази цел се прилага течност интравенозно. Важно е също така да се коригира електролитният дисбаланс с електролитни разтвори. Трябва да се избягва употребата на вазопресори, които свиват кръвоносните съдове.

При първите признаци на остра мезентериална исхемия се прилагат широкоспектърни антибиотици за предотвратяване и лечение на сепсис. Необходимо е също така да се осигури постоянно изтичане на стомашно съдържимо от синусите, за да се предотврати повръщане. Може да се извърши катетеризация на пикочния мехур, за да се изпразни и да се събере урина за изследване. Опиоидите най-често се използват за облекчаване на болката.

Мезентериална тромбоза лечение с лекарства

В зависимост от причината за развитието на мезентериална тромбоза се използват различни лекарства:

Папаверин. Прилага се чрез ангиографски катетър директно в засегнатите съдове. Папаверинът облекчава реактивния съдов спазъм, така че приложението му е единственият метод за лечение на неоклузивна исхемия. Папаверинът се използва също при артериална емболия, тромбоза и след ангиография.

Тромболитици. Това са лекарства , които разтварят кръвни съсиреци. Те се прилагат чрез ангиографски катетър на някои пациенти с артериална емболия в рамките на 8 часа от началото на симптомите. Проучванията показват, че тенектеплаза или ретеплаза са по-добри от алтеплаза за разтваряне на кръвни съсиреци, защото причиняват по-малко кървене. Ако има признаци на перитонит или чревна некроза, не трябва да се извършва интензивна тромболиза поради риск от стомашно-чревно кървене.

Антикоагуланти. Хепарин се прилага интравенозно на пациенти с венозна тромбоза, за да се предотврати по-нататъшно разширяване на тромба. Ако пациентът няма признаци на перитонит и чревна некроза, може да не се наложи операция. Антикоагулантите могат да се използват и следоперативно при артериална емболия или тромбоза. След изписване се препоръчва пациентът да приема таблетки Варфарин поне 6 месеца.

Отворено хирургично лечение

Целта на хирургичното лечение е да се възстанови чревната кислородна сатурация и да се сведат до минимум или предотвратят тежки усложнения като перитонит и гангренозна чревна перфорация.

Ако има признаци на перитонит или евентуален инфаркт на червата, независимо от причината, спешно се налага отворена операция (лапаротомия), при която се отваря коремната кухина, оценява се състоянието на червата и се отстраняват нежизнеспособните участъци. Ако няма признаци на перитонит или инфаркт, тогава се опитват да възстановят кръвния поток, използвайки различни методи:

В случаи на артериална емболия се извършва емболектомия . Това включва отстраняване на ембола, който блокира съда. За извличане на съсирека се използва катетър на Фогарти с балон. Ако емболектомията е неуспешна, може да се наложи байпас, който създава нов път на кръвен поток, заобикалящ засегнатата област на съда.

При артериална тромбоза, кръвният поток обикновено се възстановява чрез байпасна хирургия или трансаортна ендартеректомия, която включва отстраняване на плака и тромб от съда.

При тежка венозна тромбоза се препоръчва експлораторна лапаротомия за оценка на жизнеспособността на червата. Ако има данни за перитонит или чревна некроза, мъртвите участъци се отстраняват.

Ендоваскуларни техники

За разлика от отворената хирургия, ендоваскуларните интервенции се извършват под локална анестезия чрез пункция в съда. Тези методи включват: стентиране, ангиопластика, ендоваскуларна емболектомия и инсталиране на устройство за емболична защита (Spider FX) при наличие на голям брой кръвни съсиреци.

Ендоваскуларното лечение има по-ниска следоперативна смъртност, но отворената хирургия осигурява както ранно, така и дългосрочно облекчаване на симптомите. Освен това, отворената хирургия има по-нисък процент на рецидивираща стеноза. Ендоваскуларните техники може да са за предпочитане при по-възрастни и крехки пациенти.

Потенциалните усложнения на ендоваскуларното лечение включват кървене, свързано с достъпа (напр. хематом или псевдоаневризма) и травма на съда, при която част от атеросклеротичната плака може да се откъсне от мястото на прикрепване и да причини емболия.

Прогноза и превенция

Проявите на остра мезентериална тромбоза не винаги са ясно изразени, особено при инфаркт на червата на фона на хронична съдова атеросклероза, така че заболяването често се диагностицира погрешно, което води до сериозна заболеваемост и висока смъртност.

Въпреки напредъка в диагностичните техники и възможностите за лечение, прогнозата при мезентериална исхемия остава сериозна. Според мета-анализ, при пациенти с остър инфаркт на червата, общата болнична смъртност е 63%. Смъртността е по-висока при остър артериален инфаркт (73,9%) и неоклузивна мезентериална исхемия (68,5%) в сравнение с остър венозен инфаркт (44,2%).

Рисковите фактори за повишена смъртност включват:

• старост;
• левкоцитоза;
• високо ниво на лактат (повече от 8 mmol/l) през първите 24 часа след приема;
• метаболитна ацидоза ( повишена киселинност на кръвта);
• изместване на левкоцитната формула наляво;
• сепсис;
• хипоксия;
• повишени нива на амилаза, протеин, който ускорява химичните реакции;
• пневматоза;
• времето от началото на симптомите до операцията е повече от 24 часа;
• чернодробна и бъбречна недостатъчност;
• полиорганна недостатъчност.

Рискът от смърт се увеличава и от съпътстващи заболявания: предсърдно мъждене, хипертония , застойна сърдечна недостатъчност и коронарна болест на сърцето.

Пациенти, на които е отстранена голяма част от червата, страдат от синдром на късото черво, който намалява усвояването на хранителни вещества, нарушава храносмилането и причинява диария. Поради това пациентите се поставят на интравенозно хранене, докато състоянието им се подобри или доживот. Дългосрочно проучване на такива пациенти установи, че тяхната 2-годишна и 5-годишна преживяемост са съответно 70% и 50%.

Ако може да се постави диагноза и да се проведе лечение преди развитието на инфаркт на червата, рискът от смърт е значително намален. Следователно, ако се появи остра коремна болка, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Профилактиката на мезентериалната тромбоза включва редовен преглед, лечение на съпътстващи заболявания и здравословен начин на живот. Всички пациенти, претърпели операция, трябва да се преглеждат веднъж годишно.

Източници: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, my.clevelandclinic.org, www.uptodate.com

Материалите в lekuva.net са авторски и може да се използват само с публикуване на активен dofollow линк към оригиналния текст и без промяна на съдържанието, запазвайки всички линкове!