Васкулит лечение, видове и симптоми

Васкулитът е група от заболявания, при които се възпаляват стените на кръвоносните съдове: артерии, вени, артериоли, капиляри, венули

Резултатът от заболяването е исхемия и некроза на жизненоважни органи, които се кръвоснабдяват от засегнатите съдове: сърце, бъбреци, черен дроб, бели дробове, кожа, стави. Клиничните признаци са неспецифични и включват общи симптоми, кожен, ставен, бъбречен синдром и други прояви. Васкулитът е почти невъзможен за лечение. За постигане на стабилна ремисия и корекция на органни нарушения се предписва патогенетична терапия: хормонални, съдови, противотуморни, противовъзпалителни и други лекарства.

Васкулит видове

В зависимост от естеството на протичането се различават остър (с продължителност до два месеца), продължителен (до шест месеца) и хроничен (повече от шест месеца). Резултатът от заболяването зависи от етапа, в който е открит. Острата форма обикновено дава благоприятна прогноза.

Според етиологичния фактор се разграничават първичен васкулит, който е пряко свързан с автоимунно възпаление на кръвоносните съдове, и вторичен, който възниква като усложнение на друго заболяване.

Основната клинична класификация се основава на диаметъра на засегнатите съдове и включва следните нозологични групи заболявания:

• васкулит на малките съдове: грануломатоза на Вегенер, синдром на Чърг-Щраус, пурпура на Хенох-Шонлайн, микроскопичен полиангиит;
• васкулит на средните съдове: полиартериит, болест на Кавазаки;
• васкулит на големите съдове: болест на Такаясу, болест на Хортон.

Има отделна група съдови лезии, включващи съдове с различни размери: синдром на Коган, болест на Бехчет.

! Васкулитът преобладава сред пациенти на възраст 40-50 години, с изключение на болестта на Кавазаки и хеморагичния васкулит, които са много по-чести при малки деца и юноши.

Алергичен васкулит

Алергичен васкулит е асептично възпаление на съдовата стена, причинено от алергична реакция към въздействието на различни инфекциозни и токсични фактори. Изразеният полиморфизъм на обривите и вариантите на хода на алергичен васкулит доведе до факта, че много от неговите форми се идентифицират като отделни заболявания, сред които има глобално разделение на повърхностен и дълбок алергичен васкулит.

Диагнозата алергичен васкулит изисква цялостен подход, като се вземат предвид анамнезата, клиничните характеристики, лабораторните и инструменталните данни и резултатите от хистологията. Лечението на алергичен васкулит се извършва с антихистамини, десенсибилизиращи и съдови средства, калциеви препарати, антибиотици, глюкокортикоиди и др.

Алергичен васкулит причини

Алергичният васкулит е заболяване с мултифакторна етиология. Най-често развитието на алергичен васкулит се причинява от сенсибилизация на организма към различни инфекциозни агенти (стафилококи, стрептококи , патогенни гъбички , вируси), развиващи се на фона на хронични инфекциозни огнища на УНГ органи (тонзилит, отит, синузит ), пикочно-половата система (аднексит, хроничен пиелонефрит, цистит ), чести остри респираторни вирусни инфекции, грип, херпесни инфекции, вирусен хепатит B, C, A. Много пациенти с алергичен васкулит имат високи титри на антистафилококов токсин и антистрептолизин-0 и повишени антистафилококови хемаглутинини.

Следващата група фактори, които провокират развитието на алергичен васкулит, включват лекарства (сулфонамиди, антибиотици, орални контрацептиви, аналгетици, барбитурати и др.) И химикали (нефтопродукти, инсектициди).

Алергичният васкулит може да бъде причинен от битови и растителни алергени

Заболяването се появява и заради дългосрочна интоксикация и радиация. Благоприятен фон за развитието на алергичен васкулит могат да бъдат метаболитни аномалии, възникващи в организма (захарен диабет, подагра, затлъстяване, атеросклероза), съдови заболявания (хипертония, разширени вени, сърдечна недостатъчност) и заболявания на соматичните органи, предимно на черния дроб: билиарна цироза на черния дроб, хроничен хепатит, алкохолно чернодробно заболяване.

Лечение на алергичен васкулит

Лечение на алергичен васкулит се извършва с десенсибилизиращи и антихистаминови средства, калциеви препарати. Широко се използват съдови лекарства, насочени към подобряване на съдовия тонус, намаляване на съдовата пропускливост и образуването на тромби в неговия лумен. Те включват: хидроксиетилрутозид, етамзилат, аскорбинова киселина + рутозид, пирикарбат, аминокапронова киселина, екстракт от див кестен и др.

При тежки случаи на алергичен васкулит е показана употребата на глюкокортикостероиди и цитостатици

Използват се още и екстракорпорална хемокорекция (хемосорбция, мембранна плазмафереза ​​и др.). Ако има инфекциозни огнища, е необходимо тяхното саниране и системна антибактериална терапия.

При лечението на алергичен васкулит могат да се използват и външни агенти, главно кремове и мехлеми, съдържащи троксерутин, клостридиопептидаза, хлорамфеникол, екстракт от кръв от едър рогат добитък и др. Ако алергичният васкулит е придружен от ставен синдром, местно се предписват противовъзпалителни мехлеми, превръзки с диметилсулфоксид, ултрафонофореза и магнитна терапия.

Ревматоиден васкулит

Ревматоиден васкулит често се развива със синдром на Фелти, който се характеризира с артрит, левкопения и спленомегалия. При ревматоиден васкулит кръвоносните съдове на пациента отслабват, те се разширяват или, обратно, стесняват, губят еластичност и могат да доведат до пълно затваряне на стените.

Рисковата при ревматоиден васкулит включва пациенти от мъжки пол с високи нива на ревматоидни фактори в кръвта.

Ревматоиден артрит симптоми

Заболяването ревматоиден артрит се характеризира с възпаление на ставите. Придружава се от зачервяване на кожата над ставата, появата на подуване и остра болка при натискане или по време на движение, главоболие, слабост и изтръпване на крайниците. Заболяването засяга ставите на китката, коляното и глезена.

Прогнозата при ревматоиден васкулит често е лоша

Болестта постепенно води до проблеми с кръвообращението и развитие на полиорганна недостатъчност. Ревматоиден артрит причинява язви на пръстите на ръцете и краката, които по-късно могат да доведат до възпаление и гангрена.

С какво може да се обърка ревматоиден васкулит?

Ревматоидният васкулит може да бъде объркан с нодозен полиартериит. За потвърждаване на диагнозата лекарят провежда морфологично изследване и кожна биопсия.

Ревматоиден васкулит лечение

Медикаментозно лечение

Ревматоиден васкулит трябва да се лекува с високи дози интравенозни кортикостероиди. С подобряването на състоянието на пациента дозата на кортикостероидите постепенно се намалява. В някои случаи имуносупресорите могат да бъдат ефективни. Курсът на лечение може да включва и антихистамини, спазмолитици за подобряване на състоянието на съдовите стени и цистатици.

При тежки форми на ревматоиден васкулит се предписва плазмафереза. Същността на процедурата е да се вземе кръв от пациента, за да се почисти и да се влее в кръвоносната система.

Ревматоиден артрит хирургично лечение

При тромбоза на големи артерии и стеноза на главните артерии е необходима хирургична интервенция. При тежка хронична бъбречна недостатъчност се предписва хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Ревматоиден васкулит консервативна терапия

Важна част от лечението на ревматоиден васкули е диетата и правилното хранене. Препоръчва болният да се храни 5-6 пъти на ден, като добре дъвче храната. Диетата трябва да включва храни, обогатени с витамини А, В, С и К. Консумацията на сол и подправки трябва да бъде ограничена и да не надвишава 8 грама на ден. Необходим е пълен отказ от алкохола и вредните мазнини.

При ревматоиден васкулит калцият се измива от тялото. За да попълните запасите, трябва да се консумират нискомаслени млечни продукти. Пациентът може също да изпитва недостиг на калий. Необходимо е да се включат в менюто стафиди, сушени кайсии и сини сливи.

Кожен васкулит

Познат още и като:

• кожен левкоцитокластичен васкулит;
• кожен васкулит на малките съдове;
• левкоцитокластичен васкулит;
• кожен левкоцитокластичен ангиит;
• кожен некротизиращ венулит; свръхчувствителен васкулит.

Кожен васкулит се отнася до васкулит, който засяга малки или средни по размер съдове в кожата и подкожната тъкан, но не и съдове във вътрешните органи. Кожният васкулит може да бъде ограничен до кожата или може да бъде част от системни първични или вторични васкулитни заболявания. Могат да се развият пурпура, петехии или язви. За диагностика е необходима биопсия. Лечението зависи от етиологията и тежестта на заболяването.

Кожен васкулит симптоми и признаци

Заболяването може да започне с кожни промени като осезаема пурпура, петехии, уртикария, livedo reticularis и нодули. Ако кожните лезии се развият на фона на системен васкулит, са възможни също треска, артралгия, засягане на други органи или комбинация от тях.

Кожен васкулит диагностика

• Изключване на очевидни клинични причини за системен васкулит;
• Рутинни изследвания (напр. пълна кръвна картина, скорост на утаяване на еритроцитите, изследване на урината, серумен креатинин, рентгенова снимка на гръдния кош);
• Биопсия;
• Определянето на вида и етиологията на васкулита се извършва с помощта на тестове (напр. определяне на съдържанието на криоглобулини, антинеутрофилни цитоплазмени антитела, антитела срещу хепатит В и С, нива на С3 и С4 комплемент, ревматоиден фактор, кръвна култура и протеинова електрофореза).

Диагнозата на кожен васкулит, изисква пълна медицинска история и физикален преглед. Обработката е насочена към идентифициране на причините, като нови лекарства или инфекции, и изключване на прояви на възпаление или васкулит в други органи, като например:

• бели дробове: задух, кашлица, хемоптиза;
• бъбреци: нова хипертония и оток;
• нервна система: нова асиметрична слабост и парестезии;
• черва: нова поява на коремна болка, диария и кървави изпражнения.

Анализът на урината не трябва да съдържа кръв, протеини или червени кръвни клетки. Необходима е рентгенова снимка на гръдния кош, за да се провери за инфилтрати (подозрения за алвеоларни кръвоизливи). Извършват се пълна кръвна картина и други кръвни изследвания, за да се изключи анемия, да се определи броят на тромбоцитите и нивата на серумния креатинин и да се определят реагентите в острата фаза (напр. скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин).

Левкопенията и тромбоцитопенията не са характерни за кожния васкулит и предполагат алтернативна диагноза

Трябва да се направи кожна биопсия, в идеалния случай в рамките на 24 до 48 часа от началото на васкулитните лезии. Диагностичната стойност зависи от дълбочината и времето на биопсията. Обикновено се предпочита дълбока иглена биопсия или ексцизионна биопсия на подкожния слой. При тези видове биопсии могат да вземат проби от малки и средни съдове. Повърхностната биопсия дава малко информация.

Кожен васкулит може да бъде потвърден, ако по време на хистологично изследване се определят следните промени:

• инфилтрация на съдовата стена от възпалителни клетки, което води до нейното разрушаване;
• отлагане на фибрин в стената и лумена на съда (фибриноидна некроза);
• екстравазация на еритроцити;
• ядрен детрит.

Кожен васкулит лечение

• Лечение на причината за заболяването, когато е възможно;
• Първоначалните лекарствени опции включват колхицин, хидроксихлорохин, дапсон или кратък курс на ниски дози кортикостероиди, ако е необходимо.
• На първо място, лечението на кожен васкулит е насочено, ако е възможно, към елиминиране на установената причина за заболяването (например хепатит С, който причинява криоглобулинемия). Ако причината не е открита и васкулитът е ограничен до кожата, се прилага минимална терапия. Може да се използва колхицин, хидроксихлорохин или дапсон, или може да се използва кратък курс на ниски дози кортикостероиди.
• Понякога се използват по-мощни имуносупресори (напр. азатиоприн, метотрексат), главно при наличие на улцеративни лезии или ако са необходими кортикостероиди за неопределено време за контролиране на симптомите.

Васкулит причини

Механизмът на развитие на васкулит е свързан с активирането на системата на комплемента (защитни протеини) в отговор на проникването на чужди дразнители. Под въздействието на задействащ фактор в кръвта се образуват циркулиращи имунни комплекси, които се състоят от компоненти на антитела и антигени.

Когато циркулиращите имунни комплекси се прикрепят към повърхността на съдовата стена, неутрофилите са първите, които мигрират към мястото на възпалението. Чрез поглъщане на циркулиращи имунни комплекси неутрофилите освобождават лизозомни ензими. Лизозомите в големи количества увреждат съдовата стена: повишават нейната пропускливост, разрушават ендотела, причиняват микроциркулаторни нарушения и оклузия (запушване) на кръвоносните съдове.

Причините, поради които се развива васкулопатията, не са напълно изяснени

Първичният васкулит възниква самостоятелно на фона на нарушена имунна реактивност с участието на инфекция. Основната роля в съдовата лезия принадлежи на Staphylococcus aureus, HIV инфекция, вирус на Ебщайн-Бар, вирус на хепатит В и С, цитомегаловирус. Различни алергени, бактерии и компонентите на лекарствата могат да действат като причинители.

Вторичният васкулит се счита за проява или усложнение на редица заболявания. Такива са:

• менингит;
• сепсис;
• захарен диабет;
• злокачествени тумори;
• цироза на черния дроб.

Провокиращите фактори включват хипотермия, UV радиация и ухапвания от насекоми. При някои жени васкулитът се проявява по време на бременност.

! Някои автори са на мнение, че за развитието на васкулит са необходими отключващи фактори и генетична предразположеност.

Васкулит симптоми

Клиничните прояви са неспецифични и зависят от засегнатата анатомична област, вида на увредените съдове и активността на системното възпаление.

Голям калибър съдови лезии

Гигантоклетъчен артериит (болест на Хортон) и артериит на Такаясу възникват със засягане на съдове с голям диаметър.

При болестта на Хортон възпалителният процес най-често се локализира в областта на каротидната артерия, по-рядко в тилната и очната артерия. Клиничната картина се състои от признаци на системно възпаление (слабост, загуба на тегло, неразположение) и синдром на болка. В 75% от случаите пациентите изпитват едностранна темпорална болка, по-рядко двустранна и болезнени усещания в челюстните мускули при дъвчене. По скалпа се образуват зони на некроза и осезаеми възли.

Промените в офталмологичната артерия се проявяват чрез намаляване на зрителната острота, включително временна загуба на зрение, двойно виждане и птоза (увисване) на горния клепач

Без лечение след няколко месеца настъпват необратими процеси в зрителния нерв.

Болестта на Такаясу е придружена от увреждане на аортата, нейните големи участъци и клонове. Симптомите на възпаление на субклавиалните и брахиалните артерии включват изтръпване, слабост, усещане за студ в ръцете и болка в рамото и гърдите. Възпалителният процес в гръбначните и каротидните артерии причинява неврологични симптоми: замаяност, припадък, нарушение на паметта, разсеяност. Промените в белодробната артерия са придружени от задух, кашлица и тахикардия.

Съдови лезии със среден размер

Тази група заболявания включва нодозен полиартериит и болест на Кавазаки.

За нодозния полиартериит е характерно рязко намаляване на теглото, дори до степен на изтощение, бърза умора и слабост. Кожата е бледа с мраморен рисунък, еритематозен обрив и осезаеми подкожни възли. Мускулно-скелетните лезии се характеризират със синдром на болка, мускулна слабост, ревматоиден артрит и полиартрит.

При 75-90% от пациентите нодозният периартериит протича с комплекс от бъбречни симптоми: жажда, задух, подуване, нарушение на уринирането, спазми, сухота в устата. Увреждането на коронарните съдове води до развитие на ангина пекторис, миокарден инфаркт, аритмия и кардиосклероза. Включването на белите дробове в патологичния процес е придружено от шумно дишане, задух и хемоптиза.

Болестта на Кавазаки се характеризира с увреждане на артерии със среден и голям калибър (предимно коронарни) и вени. Най-често заболяването се диагностицира при деца под петгодишна възраст.

Заболяването се характеризира с триада от симптоми:

Кожните прояви се появяват в острия период и са представени от дребноточков обрив под формата на червени петна и мехури. Обривът имитира появата на морбили, продължава 15-20 дни, след което изсъхва и се лющи. Кожата в областта на дланите и ходилата постепенно се удебелява, а обхватът на движенията се нарушава.

Сърдечно-съдовите аномалии се появяват 4-6 седмици след началото на заболяването и са придружени от тахикардия, аритмия и болка в сърцето. Запушването на коронарната артерия може да доведе до сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, перикардит.

Увреждането на лигавиците протича с признаци на конюнктивит, стоматит и фарингит. Шийните лимфни възли са увеличени и болезнени при палпация.

Ставният синдром се развива при 30% от пациентите и продължава един месец. Засегнати са малките стави на ръцете и краката. Типична болка в колянната и глезенната става.
В някои случаи болестта на Кавазаки протича със засягане на стомашно-чревния тракт и развитие на диспептичен синдром: гадене, повръщане, диария, коремна болка.

Лезии на малки съдове

Групата съдови лезии на малките съдове е представена от следните нозологични единици.

Синдром на Чърг-Щраус

Това е грануломатозно възпаление на кръвоносните съдове, включващо кожата, дихателните пътища, бъбреците и белите дробове. Има постепенно протичане. Дебютира със симптоми на синузит, ринит, бронхиална астма и в продължение на няколко години води до развитие на еозинофилна пневмония, плеврит и необратима деформация на бронхите.

Грануломатоза на Вегенер

Представлява некротизиращ васкулит с образуване на грануломи (нодули) в дихателните пътища, бъбреците и други органи. Клиничната картина се състои от гломерулонефрит, промени в ларинкса и устната кухина, ринит, полиморфни обриви и зрителни увреждания.

Микроскопски полиангиит

Възпалителният процес обхваща капилярите, артериолите и венулите на кожата, дихателните органи и бъбреците. Бъбречните и белодробните синдроми доминират в клиничната картина. Заболяването има бързо прогресиращо злокачествено протичане и често води до развитие на усложнения: бъбречна недостатъчност, чревно кървене, бронхообструкция и храносмилателни разстройства.

Алергична пурпура или хеморагичен васкулит

Това е асептично възпаление на кръвоносните съдове на кожата, ставите и стомашно-чревния тракт. Проявява се с кожни прояви, по-късно се развиват ставни и бъбречни синдроми. Увреждането на други органи е рядко, но не е невъзможно.

Кожен левкоцитокластичен васкулит или уртикариален ангиит

Развива се на фона на ревматични и онкологични заболявания. Типичен симптом е осезаем пурпурен обрив, локализиран предимно по кожата на долните крайници. Обривът е придружен от сърбеж, болка и мускулна атрофия.

Системният васкулит може да има голямо разнообразие от симптоми и да бъде маскиран от други заболявания, което затруднява диагностицирането им на ранен етап.

Кръвни изследвания за васкулит

Кръвни изследвания за васкулит се правят заедно с други тестове, които лекарят ще назначи. Следните тестове могат да помогнат да се определи наличието на възпаление, което може да бъде свързано с болестта:

С-реактивният протеин (CRP) е протеин, произвеждан от черния дроб в отговор на възпаление. Повишените нива на CRP могат да показват наличието на възпалителен процес в организма.

Скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) е тест, който измерва колко бързо червените кръвни клетки се утаяват в кръвна проба. Повишеното ESR може да показва наличието на възпаление.

Фибриногенът е протеин, който играе важна роля в съсирването на кръвта. Повишеното ниво на фибриноген може да бъде свързано с възпалителни процеси.

Тестът за антинуклеарни антитела (ANA) е тест, който открива наличието на антитела срещу ядрените компоненти на клетките. Пациентите с това заболяване често имат високи нива на ANA.

Анализът на имунните комплекси е тест, който измерва нивото на имунните комплекси в кръвта. Високите нива на имунни комплекси могат да бъдат свързани с възпалителни заболявания.

Изследването на урината също може да помогне при диагностицирането на болестта

По-специално, следните параметри на урината могат да показват наличието на възпалителен процес, който може да бъде свързан с васкулит:

• Белтък в урината – повишените нива на белтък в урината могат да показват наличието на възпалителен процес, който може да бъде свързан със съдово увреждане.
• Червени кръвни клетки в урината – наличието на червени кръвни клетки в урината може да показва увреждане на кръвоносните съдове и други органи.
• Левкоцити в урината – повишеният брой на левкоцитите в урината може да показва наличието на възпалителен процес.
• Креатинин в урината – Повишените нива на креатинин в урината може да означават нарушена бъбречна функция.

Все пак трябва да се отбележи, че високите нива на горните параметри на урината могат да бъдат свързани с други заболявания и не винаги показват наличието на васкулит.

Кръвни тестове за проверка на антитела срещу определени антигени – това може да помогне за идентифициране на специфични форми на васкулит като гигантоклетъчен артериит или нодозен полиартрит.

Тъканна биопсия – може да се използва за търсене на възпаление в стените на кръвоносните съдове и за изключване на други възможни причини за симптоми.

Рентгенови лъчи и ултразвук – тези образни изследвания могат да се използват за търсене на промени в костите и ставите.

Васкулит диагностика

Ревматологът може да подозира наличието на заболяването въз основа на физически преглед, оценка на анамнезата и клинични данни. За да се установи точна диагноза, пациентът се нуждае от цялостно лабораторно и инструментално изследване.

Диагностичното търсене включва следните методи:

• хематологични изследвания;
• клиничен и биохимичен анализ на кръв, урина;
• ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• ехокардиография;
• ангиография (рентгеново изследване на кръвоносните съдове).

Други диагностични методи за оценка на органни нарушения се предписват според показанията.

Ревматологът трябва да разграничи системния васкулит от много заболявания. Следователно, за пълна диференциална диагноза се извършва биопсия на вени и артерии с хистологичен анализ.

Васкулит лечение

Изборът на терапия се основава на тежестта на симптомите и формата на заболяването. В острата фаза на болестта пациентите трябва да спазват режим на легло или полулегло, да имат балансирана и богата на витамини диета, да се откажат от алкохола и никотина, както и да пият много вода.

Консервативното лечение включва симптоматични и патогенетични лекарства (те засягат причината за съдовото възпаление):

Ангиопротектори и коректори на микроциркулацията. Това са лекарства от първа линия за всички форми на васкулити. Те намаляват образуването на тромбоцити, нормализират микроциркулацията и имат вазодилатиращ ефект.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Те забавят възпалението и облекчават болката. Често се предписва при ставен синдром и силно главоболие.

Глюкокортикостероиди с общо и локално действие. Те са ефективни при кожни лезии, тъй като премахват субективните симптоми на дерматоза и имат антиалергични свойства.

При лечението на бъбречен синдром се използват диуретици и калиеви препарати. Те намаляват съдържанието на течност в тъканите, неутрализират отока, намаляват обема на циркулиращата кръв, като по този начин стабилизират вътресъдовото налягане.

Цитостатици.Това са имуносупресори, които повлияват механизма на развитие на болестта – потискат имунологичното възпаление.

Ако има подлежащо заболяване, лечението му се провежда едновременно. При тежки случаи се използва екстракорпорална хемокорекция – отстраняване на патологични кръвни продукти извън тялото на пациента.

В случай на развитие на необратими органни увреждания или хирургични усложнения е необходима хирургична интервенция.

Лечение на васкулит у дома

Самолечението е неприемливо. Някои форми са опасни, прогресират бързо и без навременна медицинска помощ могат да доведат до смърт. Основните причини за смъртта са тежка бъбречна недостатъчност и мозъчен кръвоизлив.

При деца васкулитът не трябва да се лекува у дома. При децата се наблюдава тенденция към генерализиране на възпалителния процес, което е свързано с незрялост на имунните защитни механизми. Появата на някакви симптоми е причина да се консултирате с педиатър.

Какъв лекар трябва да се посети за да се диагностицира заболяването?

Първичната диагностика на системния васкулит се извършва от ревматолог. Поставянето на окончателната диагноза и изборът на режим на лечение изисква консултация и участие на нефролог, гастроентеролог, пулмолог, онколог, отоларинголог, офталмолог и други специалисти, като се вземат предвид клиничните прояви.

Предотвратяване на васкулит

Поради неизяснената етиология на многото форми васкулити не се осигурява първична специфична профилактика. Превантивните мерки са насочени към предотвратяване на инфекция чрез ваксинация, идентифициране и лечение на хронични огнища на инфекция. За укрепване на защитните сили на организма е важно да имате правилен дневен режим, богата на витамини храна, умерена физическа активност и закаляване.

Материалите в lekuva.net са авторски и може да се използват само с публикуване на активен dofollow линк към оригиналния текст и без промяна на съдържанието, запазвайки всички линкове!