Внимание! Перитонит: причини, видове, лечение на възпалението в коремната кухина

Какво е перитонит? Първа помощ при перитонит: лекар, диагностика, лапароскопия. Лечение при перитонит. Операция при перитонит. Диета. Усложнения. Симптоми. Причини. Видове.

Какво е перитонит?

Перитонит – това е възпаление на тънкия слой тъкан, разположен върху вътрешността на корема и върху голяма част от органите.

Важно! Диагнозата „перитонит” изисква предприемането на незабавни мерки! Състоянието е изключително опасно и може да се окаже животозастрашаващо!

Вътрешността на корема и повечето от вътрешните органи са покрити от тънък слой кожа, наречен перитонеум. При перитонит възпалението обхваща именно този слой, като най-често причината е гъбична или бактериална инфекция, развила се във връзка с коремно увреждане. Развиващата се патология нарушава функционирането на всички жизненоважни органи, поради което наложителна е незабавна лекарска помощ.

Първа помощ при перитонит!

Остра, силна, непоносима болка в корема! Това е първият признак за възникнало възпаление. Повечето от пациентите, колкото и висок да е прагът им на търпимост, не издържат на болката и незабавно търсят спешна медицинска помощ. От изключително значение за благоприятния изход от ситуацията е да не се прилагат методи за самолечение. Състоянието е изключително сериозно и неподходяща терапия в домашни условия може да му повлияе негативно и дори да застраши живота.

Ако пациентът е приел болкоуспокояващ препарат преди идването на медицинския екип, той задължително трябва да сподели какъв точно и в какви дози е бил медикаментът. Спешният екип ще предприеме следващите стъпки за овладяване на възпaлeнието.

Перитонит – какъв лекар?

Ако случаят се развива по сценария по-горе – с участието на екип на спешна медицинска помощ, то парамедиците са наясно с мерките, които трябва да се предприемат при съмнения за перитонит.

С постъпването в лечебното заведени интернист и хирург са специалистите, които следва да поемат пациента и да приложат адекватно лечение. От изключително значение е медиците да действат бързо, тъй като състоянието се развива скоростно и инфекцията се разпространява с темп, при който в кратки срокове поразена е цялата коремна кухина.

Диагностика при перитонит

С оглед на адекватната реакция от значение е и правилно поставената диагноза. Когато става дума за диагностициране на перитонит, от значение е да се разпознаят както признаците на острата форма на състоянието, така и характерните знаци за хроничен перитонит. Диагнозата се поставя въз основа на снета анамнеза по отношение на прекарани заболявания, прием на медикаменти, проведено лечение. При необходимост и възможност, каквато по-често е налице при хронична форма на заболяването, се провеждат и допълнителни изследвания.

Острата форма на заболяването, макар и по-тежка за пациента, е в пъти по-лесна за разпознаване от страна на лекарите. Симптомите са ясно изразени и дават представа на специалистите каква точно е диагнозата на пациента пред тях. Сред признаците на остър перитонит, които най-често се срещат, са остра болка в корема и напрежение в коремната мускулатура. Наред с тях се отчитат повишена телесна температура, гадене и повръщане, киселини и метеоризъм. Наблюдават се още драстично ускоряване на сърдечния ритъм на фона на понижено кръвно налягане. При някои болни се появява и т.нар. Хипократова маска – чертите на лицето придобиват заострен вид.

Ултразвукова диагностика и рентгенова снимка дават допълнителна представа за конкретната фаза, в която се намира състоянието.

Лапароскопия при перитонит

Сред често практикуваните диагностични, а и лечебни методи, е лапароскопията. Чрез внимателно проведена процедура може в детайли да се огледа състоянието на коремната кухина. За целта специализирана апаратура се въвежда чрез фини разрези в коремната стена.

Важно е специалистът, който е оператор в манипулацията, да вземе под внимание вероятността от наличието на фиброзна тъкан. Такава се образува по вътрешната стена на коремната кухина при хронична форма на перитонит. С напредването на заболяването фиброзните сегменти започват да се срастват.

Лечение на перитонит

След като се постави точната диагноза и специалисти поемат случая, то трябва да се действа бързо и адекватно. Въпреки че към днешна дата медицина е драстично напреднала, смъртността при разглежданото състояние продължава да бъде висока.

От съществено значение е да се установи каква е причината за възпалението в коремната стена, за да се начертае конкретен план за действие. Смята се, че при 99% от случаите на перитонит в основата стои друг здравословен проблем, който се е превърнал в ролята на „спусък” за инфекциозния процес.

Възпалението в коремната кухина по правило е вторична инфекция, развила се най-често след оперативна намеса. Поводът за първичната операция може да е разнороден – спукан апендикс, перфорирана язва, възпален жлъчен мехур и други. Когато в резултат на първичната хирургическа намеса се развие възпаление, се налага повторна операция с цел установяване и отстраняване на източника му.

Едновременно с това се пристъпва и към медикаментозно лечение с цел ограничаване на възпалителните процеси и предотвратяване на допълнителни усложнения.

Лечение с антибиотици

Смята се, че терапията с антибиотици е крайъгълен камък при лечението на перитонит. Най-често изборът пада върху широкоспектърен продукт. Причината за това е обстоятелството, че възпалението в коремната кухина може да е предизвикано от повече от един патогенен микроорганизъм.

Медикаментите от групата на пеницилините (напр. Азитромицин) и на аминогликозидите (напр. Гентамицин, Канамицин и други) са сред основните използвани.

Действието на Азитромицин, например, се изразява в нарушаване на ситенза на компонентите, изграждащи клетъчната мембрана на болестотворните микроорганизми. По този начин се ограничава тяхното размножаване и разпространението на инфекцията.

Аминогликозидите, на свой ред, възпрепятстват синтеза на протеини, от които зависят редица жизненоважни за бактериите процеси.

Ако става дума за случай на перитонит от средна тежест, антибиотиците се прилагат под формата на мускулни инжекции. Конкретната доза се определя индивидуално, но в повечето случаи става дума за ударна първоначална терапия.

При развит септичен шок или друг признак за тежка форма на възпаление антибиотиците се вливат венозно чрез система с инфузионен разтвор.

Медикаменти за дезинтоксикация

Препаратите, които попадат към тази група медикаменти, използвани при перитонит, имат една основна цел – да изведат от организма бактериите, причинители на инфекцията, и токсините. Въпросните са съществена част от комплексната терапия, тъй като те са бариерата по отношение на риска от токсичен шок и други усложнения.

Хемодез

Пример за лекарство, което се използва с описаната по-горе цел, е Хемодез. Става дума за инфузионен разтвор, който се прилага под формата на венозни вливания. Употребата му е с цел да освободи коремната кухина от токсините.

Въпреки че има противоречия по отношение на ефикасността и приложението му, Хемодез е популярно дезинтоксикация. Дозата за всеки конкретен пациент се определя индивидуално, като най-често варира между 200 и 500 мл от разтвора.

Калциев хлорид

Калциев хлорид в 10-процентен разтвор също е вариант, приложим с цел дезинтоксикация. Чрез приложението му се постига нормализиране на пропускливостта на съдовите стени, която по правило е влошена в резултат на възпалението в коремната кухина. В повечето случаи се използва схема, при която 10 мл от 10-процентния разтвор на калциев хлори се разреждат в 200 мл физиологичен разтвор и се вливат чрез система.

Медикаменти с пикочогонен ефект

Приложението на препаратите от тази група се свързва с ускоряване на диурезата. По правило се прилагат в комбинация с продуктите за дезинтоксикация, както и с такива, които осигуряват хидратацията на организма.

Фуроземид

Фуроземид e препарат с мощно диуретично действие, който се прилага при отоци от различен произход. Приемът му трябва да е изключително внимателен, особено при доказани форми на водно-електролитен дисбаланс. Ефектът му е насочен към блокиране на ресорбацията на натрий, като по този начин се насърчава отделянето на урина. Има бързо, но кратосрочно действие, като при повечето пациенти са достатъчни 2 ампули края на инфузията с цел възстановяване на водно-солевия баланс.

Температуропонижаващи медикаменти

При протичащ възпалителен процес често се наблюдава повишаване на телесната температура. Действието на препаратите, които се използват в подобна ситуация, е насочено към блокиране на синтеза на веществата, от които зависи възпалителният процес и които провокират повишаване на температурата.

Парацетамол и Ибупрофен са сред медикаментите, които често се препоръчват с цел понижаване на температурата.

Други медикаменти

С оглед състоянието на конкретния пациент с перитонит може да се наложи и прием на други медикаменти. В тази група често попадат препарати против повръщане, препарати за възстановяване на чревната перисталтика, още антикоагуланти или анаболни препарати.

Лечението, както вече стана дума, има строго индивидуален характер. Под внимание трябва да се вземат както особеностите при протичането на патологичния процес, още самият вид на перитонита, симптомите и конкретните причините за възникването му. Последното е от изключително значение, тъй като от първичното състояние зависи и изборът на основните принципи за лечение.

Още нещо важно – въпреки че споменахме, че болкоуспокояващите медикаменти при перитонит са единствено допустими при домашна терапия преди идването на екип на неотложната медицинска помощ, не бива с тях да се злоупотребява. Приемът им трябва да бъде сведен до минимум, тъй като може да доведе до погрешно оценяване на симптомите, още до пареза на червата, както и да влоши чревната функция.

Медикаменти със слабителен ефект също не бива да се приемат. Ефектът от тях може да доведе до разширяване на обхвата на патологичния процес.

Операция при перитонит

Вече споменахме, че хирургът е главното действащи лице при перитонит. Това не е случайно, тъй като състоянието се преодолява най-вече по оперативен път.

В случай, че поставената диагноза е остър перитонит, то операцията е неизбежна. Каква ще е точно последователността и същността й зависи в голяма степен от първопричината за състоянието й. И все пак може да се говори за алгоритъм, който с леки изменения се прилага при всеки пациент. Целите, които се залагат преди началото на хирургическата интервенция, се обобщават най-общо по следния начин:

• премахване на ексудата – първата стъпка е отстраняване поразените от инфекцията тъкани и на течността, която в хода на възпалителната реакция са отделили кръвоносните съдове;
• отстраняване или изолиране на източника на възпалението;
• декомпресия – извеждане от стомашно-чревния тракт на газове и течности, които повишават напрежението в него;
• очистване на коремната кухина;
• дрениране – в хода на операцията се предвижда и дрениране. Чрез осъществяването му се постига отделяне на необходимите количества от коремното съдържимо.

Въпреки неотложността на състоянието остър перитонит, за благополучния изход от операцията от съществено значение е предоперативната подготовка. Сред основните задачи тук е стабилизиране на нарушените функции на организма. Прилага се венозно вливане на медикаменти, мерки за опразване на стомашно-чревния тракт, пациентът се привежда под анестезия.

Венозно вливане

Представлява подход за медикаментозна подготовка при предстояща операция. Какъв ще е съставът на инфузията зависи от здравословния статус на пациент – дефицити в организма, хроничния заболявания, възраст и други. При необходимост се извършва катетъризация на вените, чрез която процесът на вливане се ускорява и контролира.

Основната цел на самите венозни вливания е да се постигне нормален обем на циркулиращата кръв, като се коригират нарушенията в кръвообращението и се наситят тъканите с антибиотични компоненти. По този начин се ограничава инфекцията.

Стомашно-чревно изчистване

При диагноза перитонит се осъществява еднократно изпразване на стомаха чрез използването на сонда. При необходимост и напреднал болестен процес сондата може да се остави за целия период на възстановяване.

Изчистването на червата става посредством клизма.

Анестезия

При перитонит обезболяването се осъществява чрез многокомпонентна анестезия в комбинация с мускулни релаксанти. Сред използваните подходи е новокаинова блокада, посредством която се подобрява тъканната трофика и се ограничава рискът от съдов спазъм. Въпросната практика позволява по-бързо възстановяване на функциите на стомашно-чревния тракт.

В периода на следоперативното възстановяване при перитонит от съществено значение е да се проследят всички рискови моменти. Освен възпалението, състоянието се усложнява и от понесената анестезия, травмата от самата операция, липсата на пълноценна храна. Към всички тези фактори се добавя и продължаващият прием на антибиотици, който цели ограничаване на действието на патогенните микроорганизми.

Хоспитализация при перитонит

В края на мерките, които се прилагат задължително при възпаление на коремната кухина, няма как да пропуснем да отбележим, че хоспитализацията е задължителен момент от лечебната терапия. Невъзможно и недопустимо е да се смята, че състоянието може да се преодолее чрез амбулаторни мерки или такива в домашни условия. Под внимание трябва да се вземе непредсказуемото протичане на патологията, повишеният риск за здравето на пациента и високата опасност от летален изход.

Следоперативен период. Профилактика

Дори след оперативна интервенция и последващо възстановяване в домашни условия, състоянието на пациента периодично се проследява от хирург.

От изключително значение във времето след операцията е да се избегне риска от инфекция и усложнения. С тази цел се прилагат инфузионна и/или антибактериална терапия. Използват се имунокоректори, при необходимост се осъществява преливане на кръв, венозни вливания и други. Предприемат се мерки за подобряване на чревната перисталтика.

В голямата си част възстановяването при перитонит зависи от своевременността на оперативната намеса, но и от усилията, положени в периода след това.

В основата на профилактиката на състоянието пък застава адекватното лечение на първопричината. Тъй като възпалението в коремната кухина се явява вторична инфекция, от съществено значение е да се разпознае и лекува патологията, провокирала възпалението.

Диета при перитонит

От съществено значение за здравословното състояние на пациенти, които са преминали през форма на остър перитонит или са диагностицирани с хроничен перитонит, е спазването на хранителен режим. На въпроса Какво може да се яде при перитонит? отговаряме в редовете по-долу.

В началото внимание се обръща на възстановяването на храносмилателната функция след оперативна намеса. Знае се, че при операция се нарушават функционалността на организма в редица направления, изчерпани в голяма степен са запасите от протеини, мазнини, въглехидрати.

Именно поради това диетата непосредствено след операция цели плавно възвръщане към нормален режим на хранене и живот.

Смята се, че храненето в постоперативния период най-общо преминава през 3 фази:

• I фаза с продължителност от 3 до 5 дни. При повечето пациенти в рамките на този период се прилага венозно вливане на хранителни елементи. Едва след възстановяване на чревната перисталтика се преминава към хранене посредством сонда в устата или през специален отвор в коремната кухина;
• II фаза с продължителност до 3 седмици – с постепенното възстановяване на чревната перисталтика започва и поетапното въвеждане на различни групи храни. Диетата в началото е с ниска енергийна стойност. Важно е да се приемат достатъчно течности, поне 2 литра на денонощие. Храната се приема на малки порции, но на поне 5-6 хранения за деня. Препоръчва се приготвяне чрез варене или на пара. Важно е да не се консумира нищо поне няколко часа преди сън;
• III фаза – често тази фаза съвпада с възвръщането на физическите възможности. При нея менюто вече е с повишено съдържание на протеини, допускат се по-разнообразни храни, макар и в минимални количества. Запазва се броят на храненията – поне 5-6 на ден. Запазват се обаче ограниченията за пържена храна, остри подправки, трудни за преработване храни.

Усложнения при перитонит

Нееднократно дотук споменахме, че перитонит е сериозно състояние, към което трябва да се подходи с бързи и адекватни мерки.

Ако терапията се забави или не е достатъчно ефективна, изключително висока е опасността от усложнения – както в периода на протичане на възпалението, така и след овладяването му.

Сред възможните последици от перитонит са бъбречна недостатъчност, белодробни проблеми, токсичен шок и цялостна дехидратация. Във фазата след операцията пък се наблюдава опасност от вторичен перитонит, чревна пареза или тежки сраствания.

В началото на текста дадохме обща насока за това какво е перитонит. За да постигнем всеобхватност на темата, сега ще се спрем по-подробно върху различни аспекти на самото състояние.

Какво представлява перитонит?

Перитонит е състояние, което налага незабавно да се потърси медицинска помощ. При много от пациентите времето от първите признаци на остра форма на заболяването до крайната фаза е изключително кратко, често не по-дълго от няколко дни. Ако през този период не се предприемат мерки за овладяване на възпалението, рискът от латентен изход е изключително висок.

По своята същност перитонит се определя като възпаление на стената на коремната кухина. В хода на развитие на инфекциозния процес в корема попадат кръв, урина, жлъчни сокове, екстременти, стомашно съдържимо. Това провокира силна интоксикация и остро възпаление.

Преодоляването на състоянието налага спешна медицинска помощ – хоспитализация, оперативна намеса, антибиотична терапия.

Симптоми при перитонит

Най-общо признаците при перитонит се разделят на местни и общи.

В групата на т.нар. местни симптоми при перитонит попадат онези признаци, които се появяват във връзка с дразненията в коремната кухина и са свързани със задържането на ексудат, урина, екскременти, кръв, жлъчен сок и други. Те се явяват защитната реакция на организма. Разположението им зависи в най-голяма степен от мястото на самото възпалително огнище и неговата площ.

Като местни симптоми най-често се извеждат болката (в повечето случаи остра и непоносима), както и напрежението в коремната мускулатура.

Болка

Болката – остра и непоносима – е основният признак за развиващ се перитонит. Интензитетът й в голяма степен зависи от причината за възникналия възпалителен процес, като се влияе още от състава на дразнещото вещество. По правило болката ограничава движенията на пациента, оказва влияние дори върху дишането му, като може да се превърне в причина за шок или загуба на съзнание.

Ако в началото на възпалителния процес болката е ограничена в зоната на патологичното огнище, то с напредването на състоянието тя се разпространява по целия корем. По правило са необходими не повече от няколко часа.

Трябва да се има предвид, че внезапното изчезване на болката не е благоприятен признак, напротив. Може да се дължи на събирането на обилно количество течност в коремната кухина или на пареза на чревния тракт.

Напрежение в коремните мускули

Напрежението в коремните мускули, още мускулна защита, се свързва с рефлекторно съкращаване на коремните мускули. То може да бъде частично или да обхване всички абдоминални мускули.

В максимална степен мускулно напрежение се проявява при перфорираната язва.

Самото мускулно напрежение се смята за ранен симптом от местен характер. Поради някои особености въпросният симптом липсва при пациенти в напреднала възраст.

Като общи симптоми при перитонит се извеждат повишената телесна температура, гаденето, позивите за повръщане, учестеното сърцебиене, ниското артериално налягане, затрудненото уриниране, сухота на кожата, изостряне на чертите на лицето.

Стадии при перитонит

В зависимост от комбинацията от симптоми се прави разграничение между стадиите, в които се намират пациентите с перитонит. Клиничната класификация разглежда реактивен, токсичен и терминален стадий.

Реактивен стадий

Реактивният или още началният стадий на перитонит се обуславя от наличието на местни и на някои общи симптоми. При повечето от пациентите той продължава от няколко часа до няколко денонощия. Ако става дума за остър гноен перитонит, например, то тази фаза е с продължително от не повече от 24 часа.

Характерно за въпросния стадий е обстоятелството, че болката е толкова силно изразена, че човек не може „да си намери място”. Постепенно се повишава и телесната температура в резултат на напредващата инфекция. Появява се сърцебиене, позиви за гадене и повръщане. Езикът става сух и обложен. Често при прекалено силна болка се наблюдава и замаяност и проблеми със съзнанието.

Токсичен стадий

Продължителността на токсичния стадий е от 24 до 72 часа. По-ясно изразени са т.нар. общи симптоми, предизвикани от общата интоксикация на организма. Токсините вече са напреднали в целия организъм, разпространявайки се посредством потока на кръвта и лимфата. Възможни усложнения са чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес.

При тази фаза на перитонит завишен е рискът от обезводняване. Жаждата на пациента е почти постоянна и не може да се утоли. Понижава се артериалното налягане, а пулсът се повишава, като може да достигне до 140 удара в минута.

Налице е повишена загуба на вода и соли. Ограничава се количеството на отделената урина. В тялото се задържат токсини, с което състоянието на болния се влошава драстично.

За сметка на общите, отслабват местните признаци. На мястото на мускулно напрежение се появява подуване на корема, пареза на червата и влошена перисталтика.

Ако не се проведе неотложна оперативна намеса, перитонитът преминава в терминален стадий.

Терминален стадий

При повечето пациенти при липса на адекватни мерки до 72 часа след появата на първите симптоми на перитонит състоянието навлиза в терминален стадий. Типично за тази фаза е тоталното обезводняване и изпадането в предкоматозно състояние. Коремът е изключително подут, пулсът е едва доловим. Дишането е слабо. Болният често е неадекватен.

И все пак – към днешна дата медицината е достигнала до такова ниво, при което рядко се стига до терминален стадий на коремно възпаление!

Причини за перитонит

Казано най-общо, основна причина за перитонит се явява наличието на инфекция в коремната кухина. В изключително редки случаи става дума за първично възпаление, провокирано от навлизане в коремната кухина на бактерии чрез кръвопотока или лимфата.

По правило перитонитът се смята за вторично възпаление, а развиващата се инфекция е с източник друг орган в корема или малкия таз.

Сред най-честите причини за възникване на възпаление в коремната кухина са:

• апендицит;
• перфорирана язва;
• прободна рана;
• гинекологичен проблем;
• усложнения след секцио;
• патология на дебелото черво.

Макар причините за инфектирането да са разнопосочни, в преобладаващата част от случаите се наблюдават идентичност на състоянието.

Видове перитонит

Когато става дума за класификация на перитонита, като ориентир най-често се възприема начинът на протичане на инфекцията.

Остър и хроничен перитонит

Въз основа на рекативността се разграничават остра и хронична форма на перитонит. Вече стана дума за основните симптоми на острото възпаление. Най-често причините за него са перфорация на вътрешен орган, травма и други.

За хроничния, който ще разгледаме малко по-късно, ще споменем само, че може да се развие като последица от остър или да е провокиран от друго заболяване – рак, цироза на черния дроб, туберколоза и други.

Хроничен перитонит

За хроничен перитонит се говори, когато класическите симптоми на състоянието не са ясно изразени. При тази форма липсва основното оплакване – острата болка, но няма и другите характерни местни признаци като например напрежението в коремните мускули.

При повечето пациенти хроничният перитонит протича незабелязано за дълъг период от време. Самата интоксикация остава без ясно изразени белези.

Сред симптоми, които в някаква степен насочват вниманието към вероятната диагноза, могат да се изведат следните:

• драстично понижаване на телесното тегло без конкретна причина за това;
• повишено потоотделяне;
• поддържане на субферилна температура за дълъг период от време;
• периодични периоди на констипация;
• моментни периоди на болки в корема.

Конкретно отслабването и повишеното потене се смятат за признаци на хроничен перитонит с туберколозен източник. Смята се, че се провокират от интоксикацията на организма, причинена от остатъчните елементи при разпада на патогенните организми.

Останалите симптоми в голяма степен се свързват с прогресивния процес на срастване. За хроничния перитонит, трябва да отбележим, са типични именно срастванията на тъкани и органи в корема, разположени в близост. Във връзка с това се образуват своеобразни примки по протежението на чревния тракт. Въпросните примки ограничават двигателната активност на червата и в много случаи се явяват предпоставка за чревна непроходимост.

Перитонит при деца

Характерното за перитонит при деца е обстоятелството, че общото здравословно състояние се влошава на по-късен етап от развитието на болестта. Това се дължи на компенсаторните възможности на детския организъм. Отново в тази връзка обаче настъпва рязко влошаване на състоянието.

Сух и гноен перитонит

Друго разграничение, което често се прави, е във връзка с наличието на гноен ексудат. Характерно за гнойния перитонит е бързото протичане с висок риск от токсичен шок.

При сух перитонит течността в коремната кухина е изключително малко и то с високо съдържание на фибриноген.

Преплитане на червата и перитонит

Перитонитът често се свързва и с доста тежка диагноза, каквато е преплитането на червата. В подобни случаи се наблюдава подуване и тежка констипация. Срастванията, на свой ред, при незатихнала инфекция пък могат да се превърнат в предпоставка за повторна коремна операция.

Апендицит и перитонит

Друга диагноза, която често върви редом с перитонит, е апендицит. При голяма част от случаите на възпаление на стената на коремната кухина причината е именно протичащ инфекциозен процес в апендикса. Състоянието се разпознава с характерната болка в долния десен квадрант на корема.

Панкреатит и перитонит

Некрозата на панкреаса, още панкреатит, може да доведе до изливане на панкреатични сокове в коремната кухина. Въпросните течности са изключително наситени с ензими, провокиращи дразнене. Освен това действат токсично и създават условия за възникване на възпаление.

Източници:

https://www.webmd.com/digestive-disorders/peritonitis-symptoms-causes-treatments

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peritonitis/symptoms-causes/syc-20376247

Материалите в lekuva.net са авторски и може да се използват само с публикуване на активен dofollow линк към оригиналния текст и без промяна на съдържанието, запазвайки всички линкове!